雨城河北四川康藏路桥有限责任公司“1·22”一般冒顶事故调查报告

2024年1月22日22时12分许，雅安市雨城区河北街道斗胆社区2组，四川康藏路桥有限责任公司国道318名山区黑竹（成都界）至雨城区多营段改建工程三标段熊家山1号隧道发生一起冒顶事故，造成1人死亡，直接经济损失约170万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等有关法律法规和雅安市雨城区人民政府的授权，2024年1月24日，雅安市雨城区应急管理局牵头成立了由区应急局、区公安分局、区总工会、区交通局有关人员为成员的雨城河北四川康藏路桥有限责任公司“1·22”一般冒顶事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区检察院派员参加，同步邀请区纪委监委机关成立追责问责审查调查组，开展审查调查。

2024年1月26日，市安委会下发《雅安市安全生产委员会一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》（雅安委〔2024〕5号），对雨城河北四川康藏路桥有限责任公司“1·22”一般冒顶事故实行挂牌督办。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证等方式，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。

调查认定，雨城河北四川康藏路桥有限责任公司“1.22”一般冒顶事故是一起企业主体责任不落实，未按照行业规范、专项施工方案组织施工导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位情况

1.事故发生单位情况。

四川康藏路桥有限责任公司（以下简称康藏路桥公司）为国道318名山区黑竹（成都界）至雨城区多营段改建工程（以下简称国道318改建工程）施工单位。该公司成立于1993年10月20日，统一社会信用代码：91511800210905107E，企业类型：其他有限责任公司，法定代表人：张毅，注册地址：四川省雅安市雨城区多营镇茶马大道28号。

资质情况：安全生产许可证编号：(川)JZ安许证字〔2006〕000069，许可范围：建筑施工，有效期至2024年5月13日；建筑业企业资质证书编号：D351925410，有效期至2024年4月22日；资质类别和等级：建筑工程施工总承包叁级、水利水电工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级。建筑业企业资质证书编号：D251420014，有效期至2024年12月31日；资质类别和等级：公路工程施工总承包贰级、桥梁工程专业承包贰级、隧道工程专业承包贰级、公路路面工程专业承包贰级、公路路基工程专业承包贰级、特种工程专业承包不分等级(限结构补强)。

2.事故相关单位情况。

（1）代建单位

国道318改建工程为自建项目，建设单位为康藏路桥公司，代建单位为雅安交建集团项目管理有限公司（以下简称项目管理公司），施工单位为康藏路桥公司。

项目管理公司，成立于2019年08月27日，统一社会信用代码：91511800MA69NXFFXQ，企业类型:有限责任公司,法定代表人:冉小松,注册地址：四川省雅安市雨城区北环东路306号附1号。

2022年1月，项目管理公司与康藏路桥公司签订了《国道318名山区黑竹（成都界）至雨城区多营段改建工程代建管理协议》，协议约定由项目管理公司负责康藏路桥公司国道318改建工程代建管理工作。

2022年3月，项目管理公司任命吴某为康藏路桥公司国道318改建工程三标段业主代表。

2022年8月，项目管理公司与康藏路桥公司签订《国道318名山区黑竹（成都界）至雨城区多营段改建工程施工合同》。

（2）监理单位

四川省公路院工程监理有限公司（以下简称公路院监理公司）为国道318改建工程监理单位。该公司成立于1992年12月26日，统一社会信用代码91510000201827290H，企业类型：有限责任公司，法定代表人：罗玉宏，注册地址：成都市武侯区武侯祠横街一号。

资质情况：公路水运工程监理企业资质证书编号：交监公甲第424-2006号，资质等级：公路工程甲级，业务范围：在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程的监理业务，有效期至2028年3月20日。

2022年3月，公路院监理公司与业主单位康藏路桥公司和代建单位项目管理公司签订了《国道318名山区黑竹（成都界）至雨城区多营段改建工程JL2标段施工监理（含监理试验室）》合同文件。

2022年3月18日，公路院监理公司成立国道318改建工程JL2总监办（以下简称JL2总监办），负责三标段监理工作。任命邹某星为项目总监负责总监办全面工作，姜某任安全环保监理工程师，何某富任隧道监理工程师，辜某宇任地质监理工程师，吴某波任测量监理工程师，高某鸿任现场监理员（事故发时负责熊家山1号隧道的现场监理工作），后新增安全监理工程师雷某静。

（二）事故发生单位及安全管理情况

1.事故发生项目及管理机构情况。

国道318改建工程路线全长51.022km，其中新建32.367km ，原路提升改造18.655km。全线采用一级公路技术标准，路基宽度18.5m，设计速度60km/h。项目批复概算投资33.89亿元，其中：建安投资24.42亿元，征搬资金5.3亿元,其他费用4.17亿元。建设工期36个月。本次事故发生在国道318改建工程三标段熊家山1号隧道左洞上台阶掌子面（里程桩号：ZK46+217）。

2022年4月13日，康藏路桥公司成立“国道318名山区黑竹（成都界）至雨城区多营段改建工程三标段项目经理部”（以下简称项目部），任命方某军为项目部经理，陆某任项目部总工程师，宾某任项目部生产经理，周某任项目部工程部副部长（代部长行使权力），罗某任项目部安全部部长，程某任项目部三工区工区长，宋某、任某任项目部三工区技术员，王某任项目部安全员。

项目部设立安全生产领导小组、工程部、安全环保部、物资部、合同部、办公室，印发《安全管理制度》明确了各部门及人员职责；编制包含安全组织架构及职责、安全教育培训、隐患排查、操作规程等55项安全生产管理制度和42项安全操作规程；并对从业人员开展了三级安全教育、三级技术交底、专岗专训、消防器材使用培训、个人防护用品使用教学培训、VR警示体验等。

2.事故段设计情况

（1）设计情况：按照施工图设计要求，熊家山1号隧道左洞（ZK46+220～217）主洞设计开挖宽度为12.1m，围岩等级为Ⅳ级，采用Z4b型衬砌支护。

（2）台阶法开挖工艺：上台阶开挖每循环进尺宜不大于2榀，每循环支护钢架2榀（每榀1m间距）。下台阶拉槽长度不超过15m，下台阶开挖工艺同上台阶施工工艺，左右侧开挖宜前后错开3～5m，同一榀钢架两侧不得同时悬空。

（3）初期支护：Z4b型衬砌中的初期支护包括C25喷砼，Φ25中空注浆锚杆，垫板，I16工字钢钢架，Φ8钢筋网。其中，喷射混凝土采用湿喷工艺。初喷混凝土应在开挖后及时进行，厚度不小于4cm，初喷混凝土喷射时应先填平岩面较大凹洼处，初喷混凝土大致圆顺。复喷混凝土应在钢筋网、钢架、系统锚杆施作后及时进行，复喷至设计厚度。

（4）施工组织设计及专项施工方案：熊家山1号隧道左洞洞身Ⅳ围岩采用上下台阶法施工，其施工工序：上台阶环形开挖→上台阶初期支护→左下台阶开挖→左下台阶初期支护→右下台阶开挖→右下台阶初期支护→仰拱开挖→仰拱初期支护→仰拱二次衬砌→仰拱填充→拱墙二次衬砌。开挖前应先按施工设计图施作单层小导管超前支护，洞身每循环开挖进尺不宜大于2榀（1m/榀）钢架间距。隧道上台阶开挖后初期支护及时施作并落底，下台阶应在上台阶喷射混凝土强度达到设计强度的70%后开挖。上下台阶法采用光面爆破方式掘进。

综上，事故点熊家山1号隧道左洞洞身Ⅳ围岩段设计及施工主要要求为：开挖采用上下台阶法施工，开挖宽度为12.1m，支护采用Z4b型，爆破采用光面爆破，每循环开挖进尺不大于2m，开挖后应及时进行初喷混凝土作业，且厚度不小于4cm。

（三）事故发生经过

2024年1月22日18时06分，雅安中瑞工程爆破有限公司爆破员陈某合对国道318改建工程三标段熊家山1号隧道左洞（名山至雨城方向）按照设计的上下台阶开挖工艺，对事发段上台阶掌子面进行爆破作业。19时30分许，姚某祥安排机械排危,清理隧道内爆破区拱部边墙和掌子面浮石，吕某岷将渣土装载到渣土车运出洞外，20时55分许，上台阶第一次机械排危和出渣完毕。

21时许，装载机司机吕某岷推入台车，支护班组杨某军、比曲某某使用撬棍人工排危再次清理浮石，排危完成后，支护班组开展立拱架作业，聂某章、许某、吉力某某、吉布某某、比曲某某5人负责在台车第三阶安设拱架，阿联某某、杨某军负责在地面固定拱脚，22时12分许，拱顶发生掉块（掉块面积约2m²、体积约0.5m³），砸中立架作业人员吉力某某。（如图1）。

图1 事故现场示意图

注：①吉布某某②比曲某某③聂某章④吉力某某（死者）⑤许某⑥阿联某某⑦杨某军

（四）事故现场情况

国道318改建工程三标段位于雅安市雨城区境内，路线起止里程桩号：K36+190～K51+015.45，全长14.825Km，其中K36+190～K49+360为新建，长13.17km；K49+360～K51+015.453为改建，长1.655km。标段内主要工程包含分离式隧道2座、桥梁11座、路基10.8公里、服务区1座、L2连接线1条。（其中：熊家山隧道为左右分离式隧道，分1号隧道和2号隧道，1号隧道左洞全长543m、右洞全长538m，2号隧道左洞全长505m、右洞全长565m。）

该隧道洞身及进出口所穿越构造剥蚀低山地貌，山体岩层倾向单斜，岩层倾向近垂直于线路走向方向。顶部地势波状起伏，两侧斜坡较缓，植被较发育。

进口段位于斜坡下部，溪沟的顶部，有岩层出露，坡形有起伏，总体坡度在24-30°间，坡向51°,斜坡上部植被较发育;横坡起伏不大，左侧为平坝，洞口上方有薄层崩塌堆积层。出口段斜坡坡向256°,坡形较顺直略有起伏，总体坡度约21~36°,洞口微地貌属山间沟槽，基岩出露或浅埋，斜坡岩层单斜。

经现场勘查，事发掌子面围岩岩性主要为中风化砂质泥岩为主夹泥质砂岩，岩性质地软硬不均，岩体受地质构造影响较重，结构类型为碎裂镶嵌结构，易掉块，开挖面处围岩为较坚硬岩与软岩，完整性较差稳定性差。

熊家山1号隧道施工采用上下台阶法施工开挖，隧道开挖轮廓围岩未见初喷混凝土封闭。现场冒顶块体长约2m，宽约1m，厚度约0.2-0.3m，岩石密度2.47g/cm³，重约988kg。

（五）人员伤亡及直接经济损失情况

1.死亡人员情况

吉力某某，男，彝族，身份证号513429xxxxxxxxxxxx，户籍地：四川省布拖县。

2.直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，经事故调查组认定本次事故造成直接经济损失约170万元（不含行政处罚）。

（六）事故接报及响应情况

22时45分许，雨城区应急管理局接到事故报告后，向区委、区政府和市应急管理局报告。雨城区相关部门及河北街道办领导迅速赶到事故现场处置，成立了事故应急处置工作领导小组，统筹开展应急处置工作。

（七）事故现场应急处置、医疗救治和善后情况

事故发生后，杨某军电话通知当天值班人员姚某祥安排装载机救援，吉布某某、比曲某某将吉力某某从掉块下救出，并将吉力某某抬上装载机铲斗，22时23分许，吉力某某被救出隧道，期间有人拨打120急救电话。22时48分许，经120医护人员抢救无效后，宣布死亡。善后处置及时、妥当，无不稳定因素。

（八）事后应急处置评估

事故应急处置过程中，雨城区政府及相关部门、河北街道办反应迅速，舆情引导得当，未发生舆情事件。

二、事故原因

（一）直接原因

隧道施工作业人员在未及时初喷混凝土，排危不彻底的情况下进行立拱架作业，拱顶发生掉块，掉块砸中作业人员导致事故发生。

（二）直接原因分析

熊家山隧道地质构造复杂，隧道开挖形成临空面，围岩稳定性较差，隧道施工未按照专项施工方案施工顺序要求先及时初喷混凝土后再进行立拱架作业，加之排危不彻底，围岩应力调整，岩体卸荷，拱顶岩石掉落。

（三）其他可能排除因素

经雅安市公安局雨城区分局侦查，排除刑事案件可能。

（四）间接原因

1.康藏路桥公司安全生产主体责任不落实。

（1）隐患排查治理不到位。未及时发现并消除熊家山1号隧道左洞施工未按照行业规范、专项施工方案要求进行初期支护，未及时初喷混凝土，排危不彻底的事故隐患。

（2）安全教育和培训不到位，未能起到有效的安全管理作用。三标段项目部对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未如实记录安全生产教育和培训情况，安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业。

2.公路院监理公司监理责任落实不到位。

（1）安全检查不深入不细致。未及时发现并督促施工单位消除未按照行业规范、专项施工方案要求进行初期支护，未及时初喷混凝土，排危不彻底的事故隐患。

（2）督促施工单位开展安全教育培训、现场安全管理不到位。

三、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1.康藏路桥公司未依法落实安全生产主体责任。

（1）未按行业规范、专项施工方案组织施工。项目部未按照《公路隧道施工技术规范》（JTG/T3660-2020）、《熊家山1号隧道专项施工方案》要求，在立拱架前先进行初喷混凝土作业。

（2）隐患排查治理不到位。隐患排查治理不深入，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，导致熊家山1号隧道左洞施工过程中未按照行业规范、专项施工方案要求进行初期支护，未及时初喷混凝土，排危不彻底的事故隐患长期存在。

（3）未有效开展安全生产教育和培训。对从业人员安全教育培训不到位，安排未经安全生产教育和培训合格人员上岗作业；未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

2.公路院监理公司未充分履行监理职责。

（1）未按照《建设工程安全生产管理条例》《公路水运工程安全生产监督管理办法》《公路工程施工监理规范》和监理合同的约定履行监理职责，对施工单位未按专项施工方案组织施工的行为失管。

（2）督促施工单位开展安全教育培训不到位，未发现施工单位对从业人员安全教育培训不到位的问题。

四、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对有关责任企业的处理建议

1.康藏路桥公司。未依法落实安全生产主体责任，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由雅安市雨城区应急管理局依法给予行政处罚。

2.公路院监理公司。未依法履行监理职责，依据《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《公路水运工程安全生产监督管理办法》等法律法规的规定，建议由雅安市雨城区交通运输局依法给予行政处罚。

3.项目管理公司。作为国道318改建工程代建单位，聘请了具备相应资质的监理，定期组织、参与巡查、检查，业主安全管理职责基本履行到位，建议免于处罚。

（二）行业主管部门和属地政府履职情况。

经事故调查组采取现场实地查看、查阅档案资料、向相关当事人询问等方式，对雅安市交通运输局、雅安市雨城区交通运输局和雅安市雨城区河北街道办履职情况进行了调查。根据调查的情况，按照分级监管原则，雅安市交通运输局、雅安市雨城区交通运输局安全生产监督管理工作基本履职，雅安市雨城区河北街道办属地安全生产监督检查工作基本履职。

（三）对事故有关责任人员处理建议。

1.方某军，康藏路桥公司项目部经理，负责项目部全面工作。组织项目部安全教育培训工作不力；检查项目部安全生产状况不到位，未及时排查出事故点初期支护未按方案施工的事故隐患；组织项目部整改安全隐患不到位，未举一反三整改未按方案施工的事故隐患，对事故发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由雅安市雨城区应急管理局依法给予行政处罚。

2.陆某，康藏路桥公司项目部总工程师，对项目部施工安全生产负技术领导责任。未及时发现和纠正从业人员未按照《熊家山1号隧道专项施工方案》施工、排危不彻底的事故隐患，导致隐患长期存在，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由雅安市雨城区应急管理局依法给予行政处罚。

3.宾某，康藏路桥公司项目部生产经理，负责项目部安全生产工作。组织安全生产教育培训不到位、未督促落实如实记录安全生产教育和培训情况，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由雅安市雨城区应急管理局依法给予行政处罚。

4.罗某，康藏路桥公司项目部安全部部长，负责项目部日常安全生产管理工作。组织开展安全生产教育培训不到位、未落实如实记录安全生产教育和培训情况，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由雅安市雨城区应急管理局依法给予行政处罚。

5.邹某星，公路院监理公司国道318改建工程三标段项目总监，负责JL2总监办全面工作。组织检查施工单位现场安全生产工作不到位，未及时发现并督促施工单位消除未按方案施工的事故隐患，未及时发现施工单位未落实安全生产教育培训规定等情况，对事故发生负有重要监理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《公路水运工程安全生产监督管理办法》等法律法规的规定，建议由雅安市雨城区交通运输局依法进行处理。

    （四）其他处理建议

康藏路桥公司项目部工程部副部长周某、三工区长程某、技术员宋某、任某、安全员王某，公路院监理公司JL2总监办隧道专监何某富、安全专监姜某、雷某静等人员履行岗位职责不到位。以上人员由所在单位按照企业内部安全管理规定作出处理，并于收到事故调查批复之日起30日内将处理结果报送雅安市雨城区安全生产委员会办公室。

五、事故主要教训和整改防范措施建议

雨城河北四川康藏路桥有限责任公司“1·22”一般冒顶事故的发生，暴露出交通建设工程企业主体责任不落实、落实安全发展理念不牢、隐患排查治理不到位以及从业人员培训教育不到位等突出问题。此次事故教训十分深刻，为举一反三，进一步加强我区交通领域建设工程安全生产监督管理，压实属地管理责任、行业监管责任和企业主体责任，防止类似事故的发生，提出以下防范整改措施。

（一）康藏路桥公司要全面落实安全生产主体责任。要深刻吸取“1·22”事故教训,严格按照行业规范、施工组织设计方案进行施工作业，加强员工的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能；做好隐患排查治理，采取技术、管理措施，及时发现、消除施工现场事故隐患。

（二）公路院监理公司在实施监理工程中，一是要按照监理规范和监理合同依法履行监理职责，严格落实合同约定，加强对施工现场的安全监理，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位及时整改到位；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位，施工单位拒不整改或者不停止施工的，监理单位应当及时向有关主管部门报告；二是要按照监理职责，严格监督施工单位安全教育培训等安全工作。

（三）雅安市交通运输局、雅安市雨城区交通运输局要按照分级监管原则，强化对道路施工领域的行业监管，全力推动安全生产专项整治；督促施工单位落实企业安全生产主体责任。

（四）河北街道办要继续落实好属地责任，加强安全生产监管力量建设，进一步完善安全监管机制，加强对辖区内生产经营单位的安全生产监督检查工作，督促生产经营单位落实安全生产主体责任。